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Datos Requeridos:

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FECHA DE NACIMIENTO:

1. DATOS DE IDENTIFICACION:

NOMBRE:

EDAD:

SEXO:

DIRECCION:

FUENTE DE INFORMACION:

2. ANTECEDENTES FAMILIARES NO PATOLOGICOS:

MADRE:

EDAD:

ORIGEN:

OCUPACIÓN:

HÁBITOS:

TÉLEFONO:

PADRE:

EDAD:

ORIGEN:

OCUPACIÓN:

HÁBITOS:

3. ANTECEDENTES FAMILIARES NO PATOLOGICOS:

	NO	SI	PARENTESCO
TOS CRONICA
ASMA BRONQUIAL
OBESIDAD
ALERGIA
EPILEPSIA
DIABETES
HIPERTENSIÓN
OTROS

4. ANTECEDENTES PERINATALES:

TIPO Y RH MATERNO:

CPN:

SI:

NO:

N° DE CPN:

PC:

ENFERMEDADES DURANTE EL EMBARAZO:

LUGAR DE NACIMIENTO:

VIA DE NACIMIENTO:

PRESENTACION:

CEFALICO:

PELVICO:

APGAR:

PESO:

TALLA:

TIPO Y RH NIÑO:

REANIMACION:

OXIGENOTERAPIA:

AMBU:

CATETER:

CAMARACEFALICA:

HOSPITALIZACION:

OBSERVACIONES:

5. ANTECEDENTES NUTRICIONALES:

PECHO MATERNO EXCLUSIVO:

ALIMENTACIÓN FÓRMULA LÁCTEA:

ALIMENTACIÓN MIXTA:

ABLACTACIÓN:

ALIMENTACIÓN ACTUAL:

6. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS:

DIARREA:

IMPETIGO:

PARASITOSIS:

FARINGO AMIGDALITIS:

OTITIS:

EPILEPSIA:

IVU:

CIRUGIA:

DENGUE:

EMFERMEDADES RESPIRATORIAS:

EMFERMEDADES DE LA PIEL:

HOSPITALIZACION:

7. DESARROLLO PSICOMOTOR:

FIJO MIRADA:

SE SENTO SOLO:

SE DIO LA VUELTA:

CAMINO:

SOSTUVO LA CABEZA:

PRIMERAS PALABRAS:

SONRISA:

TOMO OBJETOS:

BALVUCEO:

CONTROL DE ESFINTERES:

GATEO:

AUTOVALIDISMO:

HABITOS DE SUEÑO:

HABITOS DE MICCION:

HABITOS DEFECATORIOS:

RENDIMIENTO ESCOLAR:

Consultas del Paciente

Consulta	Fecha de Consulta	Opción
1	06-04-2026	Ver ó Editar
2	21-11-2025	Ver ó Editar
3	07-07-2025	Ver ó Editar
4	24-04-2025	Ver ó Editar
5	30-01-2025	Ver ó Editar
6	10-01-2025	Ver ó Editar
7	13-11-2024	Ver ó Editar
8	04-09-2024	Ver ó Editar
9	26-06-2024	Ver ó Editar
10	17-04-2024	Ver ó Editar
11	06-03-2024	Ver ó Editar
12	20-11-2023	Ver ó Editar
13	12-10-2023	Ver ó Editar
14	14-07-2023	Ver ó Editar
15	16-06-2023	Ver ó Editar
16	09-06-2023	Ver ó Editar
17	25-04-2023	Ver ó Editar
18	14-03-2023	Ver ó Editar
19	07-03-2023	Ver ó Editar
20	27-02-2023	Ver ó Editar
21	09-02-2023	Ver ó Editar
22	12-01-2023	Ver ó Editar
23	14-12-2022	Ver ó Editar
24	21-11-2022	Ver ó Editar
25	03-11-2022	Ver ó Editar
26	08-09-2022	Ver ó Editar
27	02-09-2022	Ver ó Editar
28	17-08-2022	Ver ó Editar
29	12-07-2022	Ver ó Editar
30	14-06-2022	Ver ó Editar
31	13-05-2022	Ver ó Editar

Documentos Del Paciente

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1. DATOS DE IDENTIFICACION:

2. ANTECEDENTES FAMILIARES NO PATOLOGICOS:

3. ANTECEDENTES FAMILIARES NO PATOLOGICOS:

4. ANTECEDENTES PERINATALES:

5. ANTECEDENTES NUTRICIONALES:

6. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS:

7. DESARROLLO PSICOMOTOR:

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